Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий на возмещение
части расходов, связанных с доставкой лекарственных
препаратов и изделий медицинского назначения,
молочных смесей и каш, сухого молока
в сельские населенные пункты, на 2013 год

                              Заявление

                         на получение субсидии

________________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица - с указанием

________________________________________________________________________

       организационно-правовой формы) (Ф.И.О., паспортные данные

________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

     Прошу  предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с

доставкой  лекарственных  препаратов  и  изделий медицинского назначения,

молочных смесей и каш, сухого молока в сельские населенные пункты.

     Дата        регистрации     юридического    лица    (индивидуального

предпринимателя),    основной    государственный  регистрационный  номер,

наименование    органа,    выдавшего    свидетельство  о  государственной

регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

ИНН заявителя:_____________________________

Основный вид экономической деятельности заявителя________________________

Банковские реквизиты:

Наименование банка
ИНН/КПП
Р/сч. N
К/с
БИК
ОКАТО
ОГРН

Телефон/факс _______________________

Настоящим подтверждаю, что организация не находится в стадии реорганизации,

ликвидации, несостоятельности (банкротства).

Прилагаются документы на _____ листах.

"____"______________20___г.

Руководитель     ________________   _______________________________

                    (подпись)             (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _______________   _______________________________

                    (подпись)             (расшифровка подписи)

      МП