Приложение. Заявка на участие в Конкурсе на лучшее освещение в средствах массовой информации вопросов избирательного законодательства, выборных кампаний 2013 года

Приложение
к Положению о конкурсе на лучшее освещение в средствах массовой информации
вопросов избирательного законодательства, выборных кампаний 2013 года

Заявка
на участие в Конкурсе на лучшее освещение в средствах
массовой информации вопросов избирательного законодательства,
выборных кампаний 2013 года

Вид и полное наименование средства массовой информации, номер свидетельства о регистрации:

Название номинации:

Юридический и фактический адрес организации средства массовой информации, контактный телефон, факс, e-mail:

Краткие сведения общего характера о средстве массовой информации (территория распространения (вещания), для теле- и радиокомпаний -указание частот; для печатных СМИ - формат, количество полос, периодичность, тираж и т.д.):

Ф.И.О. автора или членов авторского коллектива, выдвигаемого для участия в Конкурсе:

Ф.И.О., должность, контактная информация о лице, ответственном за представленные сведения (телефон, e-mail и др.)

Электронный адрес сайта средства массовой информации (ссылки на выложенный материал):

ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ НА КОНКУРС МАТЕРИАЛОВ

N	Название рубрики / передачи	Название материала	Автор материала	Должность	телефон/ e-mail	Вид материала	Дата/время выхода материала	Хронометраж/объем материала
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Главный редактор__________________________ М.П.

тел./факс