Приложение. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 20 января 2014 г. N 5-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на отношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке предоставления
единовременной денежной выплаты лицам,
награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда",
либо проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 года
по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев,
исключая периоды работы на временно оккупированных
территориях СССР, либо награжденным орденами
или медалями СССР за самоотверженный труд
в период Великой Отечественной войны и проживающим
на территории Ненецкого автономного округа,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 27 июня 2013 г. N 257-п

С изменениями и дополнениями от:

20 января 2014 г.

                                      Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                      _________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                      от ______________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      домашний адрес __________________

                                      _________________________________

                                      паспорт: серия ______ номер _____

                                      _________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                      телефон _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

     В  соответствии  со  статьей 2.2 закона Ненецкого автономного округа

от  27.02.2009  N  13-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки

отдельных    категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов  местного

самоуправления    отдельными    государственными  полномочиями  Ненецкого

автономного   округа  по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

поддержки" прошу предоставить мне

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

денежную выплату в сумме ___________ рублей. Денежную выплату прошу _____

_________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

         наименование организации федеральной почтовой связи)

_______________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

"___" __________ 20__ г.    ___________________    _____________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  уполномоченный  орган,  в  этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" __________ 20___ г.    ___________________    ____________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)