Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 26 ноября 2015 г. N 381-п в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления, но не ранее 1 января 2016 г.

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке назначения
и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты
инвалидам и неработающим пенсионерам
на содержание детей, утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 27 июня 2013 г. N 254-п

                                       Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                   ____________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                  от __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  домашний адрес ______________________

                                   ____________________________________

                                  паспорт: серия _______ номер ________

                                   ____________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                                  телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

С изменениями и дополнениями от:

20 января 2014 г.

     В  соответствии  со  статьей 9.3 закона Ненецкого автономного округа

от  26.02.2007  N  21-оз  "О  поддержке  семьи,  материнства, отцовства и

детства  в  Ненецком  автономном  округе"  прошу предоставить ежемесячную

компенсационную выплату мне

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

в сумме _______________ рублей. Ежемесячную компенсационную выплату прошу

_________________________________________________________________________

    (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

_______________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_______________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.    ___________________   _____________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    ежемесячных    компенсационных    выплат    и  с  целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления  выплат,  а  также в течение трех лет с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем направления письменного заявления в уполномоченный орган,

в  этом  случае  уполномоченный  орган  прекращает обработку персональных

данных,  а  персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через

3  года  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с

тем,  что  указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для

заявленной цели обработки.

"___" __________ 20___ г.   ___________________    _____________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)