Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку назначения, финансирования и выплаты
единовременной компенсационной выплаты гражданам пожилого возраста,
зарегистрированных на территории МО "Городское поселение
"Рабочий поселок "Искателей"

                                    Главе МО "Рабочий поселок Искателей"

                                    ____________________________________

                                    от _________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    домашний адрес _____________________

                                    ____________________________________

                                    телефон ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с долгосрочной муниципальной Программой "Социальная

защита    населения   поселка  Искателей  на  период  2013  -  2015  года

муниципального    образования    "Городское  поселение  "Рабочий  поселок

Искателей"  от  20.06.2012 года N 257, прошу назначить мне единовременную

компенсационную  денежную  выплату ко Дню пожилого человека, Новому году,

Дню Победы

Денежную выплату прошу перечислить_____________________________________

                    (отделение Сбербанка России, кредитная организация)

N_______________________.

     К заявлению прилагаю:

     1.  Копию  паспорта,  с  отметкой  о  регистрации заявителя по месту

жительства   на  территории  МО  "Городское  поселение  "Рабочий  поселок

Искателей";

     2.Удостоверение  ветерана  Великой  Отечественной  войны  (в  случае

установления единовременной компенсационной выплаты ко Дню Победы);

     3. Банковские реквизиты для перечисления денежных средств.

"___" __________ 2013 г.        _____________________

                                 (подпись заявителя)

     Обязуюсь  своевременно уведомлять в письменной форме Администрацию о

выезде  на  постоянное  место жительства за пределы Ненецкого автономного

округа, изменения счета в кредитной организации.

"__" __________ ____ г.         _____________________

                                 (подпись заявителя)

Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так и без использования таких средств, в целях назначения

и  выплаты  единовременной компенсационной выплаты. Перечень персональных

данных,  на  обработку  которых  дается  согласие,  включает в себя любую

информацию,    представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в

уполномоченный    орган  документах  в  указанных  выше  целях.  Согласие

действует    в    течение    всего  срока  предоставления  единовременной

компенсационной  выплаты,  а  также в течение трех лет с даты прекращения

обязательств  сторон.  Заявитель  может отозвать настоящее согласие путем

направления  письменного  заявления в уполномоченный орган, в этом случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

___________________     ___________________     _____________________

(число, месяц, год)          (подпись)          (расшифровка подписи)