Приложение. Заявление о предоставлении единовременного денежного вознаграждения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 20 января 2014 г. N 5-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на отношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке и условиях
выплаты единовременного денежного
вознаграждения лицам, награжденным
орденом "Родительская слава" или
медалью ордена "Родительская слава",
утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 28 августа 2013 г. N 319-п

С изменениями и дополнениями от:

20 января 2014 г.

                                       Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                       _____________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                       от___________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       _____________________________

                                              домашний адрес

                                       _____________________________

                                                  телефон

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО

                      ДЕНЕЖНОГО ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ

     В  соответствии  с  частью 1 статьи 9.4 закона Ненецкого автономного

округа  от  26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи, материнства, отцовства

и    детства   в  Ненецком  автономном  округе"  прошу  предоставить  мне

единовременное денежное вознаграждение.

     Единовременное денежное вознаграждение прошу перечислить

_________________________________________________________________________

             (перечислить на счет в кредитной организации#

_________________________________________________________________________

     (указать номер счета и наименование кредитной организации)

или осуществить доставку почтовым переводом через организации федеральной

почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

"___" __________ 20__ г.       ____________________________

                                 Ф.И.О. подпись заявителя

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  уполномоченный  орган,  в  этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" __________ 20__ г.       ____________________________

                                 Ф.И.О. подпись заявителя