Приложение 2. Направление на изготовление и (или) установку протезного изделия

Приложение 2
к Положению о порядке и условиях бесплатного обеспечения
инвалидов техническими средствами реабилитации
(в том числе протезными изделиями), утвержденному
постановлением Администрации Ненецкого автономного округа
от 16 августа 2013 г. N 308-п

             Направление на изготовление и (или) установку

                          протезного изделия

               N_______  от "___" ________________ 20_г.

Гр. ______________________________________________________________

                       (Ф.И.О. инвалида)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

__________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида

серия ____________ номер __________ дата выдачи __________________

выдан_____________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

Направляется в ___________________________________________________

__________________________________________________________________

    (наименование организации, в которую направляется инвалид

                     (далее - Организация))

расположенной по адресу _________________________________________,

_________________________________________________________________

           для изготовления, установки (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________

                         (протезного изделия)

Направление выдано на основании заявления инвалида

N_____ от "___" _________ 20_г.

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого

инвалиду выдано направление):

индивидуальная программа реабилитации N____ от "___" _______ 20_г.

Направление действительно до "___" ______ 20_г.

Начальник Управления труда и

социальной защиты населения

Ненецкого автономного округа   _____________  _________________

                                 (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

     Указывается  в  пределах  срока  действия государственного контракта

(договора),  заключенного Управлением труда и социальной защиты населения

Ненецкого автономного округа с Организацией.

Отрывной талон к направлению N___ от "____" ___________ 20_ г. 2

выданному Управлением труда и социальной защиты населения Ненецкого

автономного округа

Ф.И.О. инвалида ________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ________

М.П.

Направление принято Организацией      Направление сдано инвалидом (лицом,

                                           представляющим его интересы)

"___" ___________ 20__г.                  "___" __________ 20__г.

  (подпись инвалида                        (лица, представляющего его

                                                    интересы))

_________________________________            __________________________

(должность ответственного лица Организации,

    принявшей направление)                      (расшифровка подписи)

____________________________                ___________________________

        (подпись)                               (расшифровка подписи)

____________________________

(реквизиты документа, на основании которого

лицо представляет интересы инвалида)

М.П. Организации

2    Подлежит  возврату  Организацией  в  Управление  труда  и социальной

защиты  населения  Ненецкого  автономного округа вместе с документами для

оплаты,    предусмотренными    государственным   контрактом  (договором),

заключенным  Управлением  труда  и  социальной защиты населения Ненецкого

автономного округа с Организацией.