Приложение 1. Заявление о предоставлении путевок в санаторно-курортную организацию

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 3 декабря 2015 г. N 388-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления, но не ранее 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях предоставления
путевок в санаторно-курортные организации,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 31 октября 2013 г. N 388-п

С изменениями и дополнениями от:

9 апреля 2014 г., 3 декабря 2015 г.

                                    Директору            государственного

                                    казенного    учреждения     Ненецкого

                                    автономного      округа    "Отделение

                                    социальной     защиты      населения"

                                    _____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия _______ номер ________

                                    _____________________________________

                                               (кем и когда выдан)

                                    телефон _____________________________

                              заявление

        о предоставлении путевок в санаторно-курортную организацию

     В   соответствии   с   пунктами   6,  6.1  статьи 9 закона Ненецкого

автономного   округа    от 26.02.2007 N 21-ОЗ   "О    поддержке    семьи,

материнства,  отцовства  и  детства в Ненецком автономном  округе"  прошу

предоставить путевки мне ________________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

и моему ребенку (моим детям): ___________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

в  санаторно-курортную  организацию (СКО) по профилю заболевания ребенка:

_________________________________________________________________________

                  (указать код заболевания ребенка по МКБ 10)

с заездом в СКО в период: _______________________________________________

                          (указать предполагаемую декаду и месяц заезда)

категория заявителей ____________________________________________________

                          (многодетная семья; семья, воспитывающая

                                  ребенка-инвалида; другая)

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

"__" ___________ 20 __ г.  ___________________    _______________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю  согласие  (далее - согласие) на обработку моих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение  (передачу  определенному  кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение)  как  с использованием средств автоматизации,

так  и  без использования таких средств в целях предоставления выплат и с

целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" ____________ ______ г.                  ___________________________

                                                  (подпись заявителя)