Приложение. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Ненецкого автономного округа от 15 июня 2012 г. N 41-оз настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к окружному закону

от 27 мая 2005 г. N 579-ОЗ

С изменениями и дополнениями от:

15 июня 2012 г.

                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

___________________________________________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации) <1>

     Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума

по вопросу (вопросам):

___________________________________________________________________________

                       (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                 адрес места жительства, серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                гражданина, с указанием даты его выдачи,

                              наименования или кода выдавшего его органа,

                              подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                         и дата её внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума:

___________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата её внесения)

___________________________________________________________________________

   (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

        по проведению референдума), дата его выдачи и наименование

              комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счёт референдума N ________

     _____________

     <1> Текст  подстрочников,  а  также  сноски  в изготовленном подписном

листе могут не воспроизводиться.

                               _____________