Приложение N 2

Приложение N 2
К приказу Государственной инспекции строительного
и жилищного надзора Ненецкого автономного округа
от 12 декабря 2013 г. N 56

        Государственная инспекция строительного и жилищного

              надзора Ненецкого автономного округа

       166000, г. Нарьян-Мар, ул. Ленина, дом 23-а, офис 103

          ОГРН 1088383000023 ИНН 2983006747 КПП 298301001

     Тел. 8(81853) 46216; Факс 8(81853) 46298; 8(81853) 48473

                     E-mail: gsn@adm-nao.ru

_______________________________________________________________________

      (наименование органа государственного контроля (надзора)

               или органа муниципального контроля)

	"		"		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

                                             __________________________

                                              (время составления акта)

                          АКТ ПРОВЕРКИ

  органом государственного контроля (надзора), органом муниципального

      контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

                           N _________

На основании: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (вид  документа  с  указанием  реквизитов  (номер,  дата),  фамилии,

имени,   отчества  (в  случае,  если  имеется),  должность  руководителя,

заместителя  руководителя  органа  государственного  контроля  (надзора),

органа  муниципального  контроля,  издавшего  распоряжение  или  приказ о

проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

   юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                 индивидуального предпринимателя)

При строительстве объекта капитального строительства ___________________

________________________________________________________________________

расположенного по адресу:

________________________________________________________________________

Продолжительность проверки: ____________________________________________

С "		"		20		г. по адресу:
	(место проведения проверки)
номер дела

Предмет проверки:_______________________________________________________

Акт составлен: Государственной   инспекцией   строительного и  жилищного

надзора Ненецкого автономного округа ___________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                          муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) _________________________

________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения   прокурора   (его   заместителя)  о   согласовании

проведения проверки:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

                  или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившие проверку: _________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

    к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается

 (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов

               и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

     иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

    индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

                     мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений,   содержащихся  в уведомлении о начале

осуществления   отдельных   видов   предпринимательской     деятельности,

обязательным   требованиям   (с указанием   положений       (нормативных)

правовых актов):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний      органов    государственного

контроля (надзора),     органов муниципального     контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

нарушений не выявлено

________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок    юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, внесена    (заполняется при проведении

выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами государственного контроля (надзора),        органами

муниципального контроля, отсутствует     (заполняется     при проведении

выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: _________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта       со всеми   приложениями

получил(а):

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (в случае,

                                   если имеется), должность руководителя,

                                          иного должностного лица

                                     или уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                                представителя)

                                   "__" __________ 20__ г. _____________

                                                              (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)