Приложение. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Ненецкого автономного округа от 15 июня 2012 г. N 40-оз настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к закону Ненецкого автономного округа
от 26 октября 2006 г. N 775-оз
"О местном референдуме в Ненецком автономном округе"
(с изменениями от 15 июня 2012 г.)

                       ПОДПИСНОЙ ЛИСТ МЕСТНОГО РЕФЕРЕНДУМА

    ____________________________________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования) <1>

     Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного референдума

по вопросу (вопросам):

____________________________________________________________________________________

                     (вопрос (вопросы) местного референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                 адрес места жительства, серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                гражданина, с указанием даты его выдачи,

                              наименования или кода выдавшего его органа,

                              подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                          и дата её внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного референдума:

____________________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата её внесения)

____________________________________________________________________________________

      (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

      по проведению местного референдума), дата его выдачи и наименование

                 комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

     _____________

     <1> Текст  подстрочников,  а также сноски в изготовленном подписном листе могут

не воспроизводиться.

                                 _____________