Приложение. Заявление о предоставлении ежегодной единовременной социальной выплаты

Приложение
к Положению о порядке и условиях предоставления
ежегодной социальной выплаты многодетным семьям
к учебному году на каждого ребенка, обучающегося
в общеобразовательном учреждении или учреждении
начального профессионального, среднего
профессионального образования или поступающего
в общеобразовательное учреждение, утвержденному
постановлением Администрации Ненецкого автономного округа
от 27 июня 2013 г. N 256-п

                                       Начальнику Управления труда

                                       и социальной защиты населения

                                       Ненецкого автономного округа

                                       _______________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                       от ____________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      домашний адрес _________________

                                      ________________________________

                                      паспорт: серия _____ номер _____

                                      ________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                      телефон ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ

                            СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ

     В  соответствии  со  статьей 9.2 закона Ненецкого автономного округа

от  26.02.2007  N  21-оз  "О  поддержке  семьи,  материнства, отцовства и

детства  в  Ненецком  автономном  округе"  прошу  предоставить  ежегодную

социальную выплату мне

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

в сумме ___________ рублей. Ежегодную социальную выплату прошу __________

_________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

наименование организации федеральной почтовой связи)

_______________________________________________________________________.

     В  срок до 1 ноября 20 ___ года обязуюсь представить отчет о целевом

использовании  предоставленной ежегодной социальной выплаты с приложением

документов,  подтверждающих расходы на приобретение зимней одежды, обуви,

школьной    и    спортивной    формы,    а  также  школьных  канцелярских

принадлежностей  на  каждого  ребенка, обучающегося в общеобразовательном

учреждении    или    учреждении  начального  профессионального,  среднего

профессионального  образования  или  поступающего  в  общеобразовательное

учреждение.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.    ___________________     _____________________

                            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежегодных  социальных  выплат  и  с  целью статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше

целях.  Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"___" __________ 20___ г.    ___________________    _____________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)