Приложение. Заявление о назначении денежной выплаты

Приложение
к Положению о порядке предоставления
единовременной денежной выплаты вдовам (вдовцам)
погибших (умерших) участников Великой Отечественной войны,
не вступившим в повторный брак, утвержденному
постановлением Администрации Ненецкого автономного округа
от 14 мая 2014 г. N 164-п

                      Форма заявления о предоставлении

                             денежной выплаты

                                                        Директору ГКУ НАО

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                              __________________________

                                                    (инициалы, фамилия)

                                              от _______________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                      домашний адрес ___________________

                                      __________________________________

                                      телефон __________________________

                   ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

     В  соответствии  со  статьей 2.2 закона Ненецкого автономного округа

от  27.02.2009  N  13-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки

отдельных    категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов  местного

самоуправления    отдельными    государственными  полномочиями  Ненецкого

автономного   округа  по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

поддержки"  прошу  назначить  мне  ежегодную  денежную  выплату  в сумме

рублей.

     Денежную выплату прошу _____________________________________________

  (перечислять на счет в кредитной организации или осуществлять доставку

    почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

        (указать номер счета и наименование кредитной организации или

             наименование организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

"___" ___________ 20__ г.   ___________________   ____________________

                            (подпись гражданина) (расшифровка подписи)

Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение    как   с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в  ГКУ НАО "Отделение социальной защиты населения" (далее

-  уполномоченный  орган)  документах  в  указанных  выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех   лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.  Гражданин  может

отозвать  настоящее  согласие  путем  направления письменного заявления в

уполномоченный  орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Гражданин  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" ___________ 20__ г.   ___________________   ____________________

                            (подпись гражданина) (расшифровка подписи)