Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления государственной услуги
"Установление опеки (попечительства) над несовершеннолетними гражданами,
в том числе по договору о приёмной семье"

                                            Заместителю главы Администрации

                               МР "Заполярный район" по социальным вопросам

                               ____________________________________________

                               от _________________________________________

         Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном

       или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

      родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

               законодательством Российской Федерации формах

Я, ________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______________

___________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\--/

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\--/

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство) ________________________

\--/

___________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

/--\

|  |прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\--/

___________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

     Материальные  возможности, жилищные  условия,  состояние   здоровья  и

характер   работы   позволяют   мне   взять   ребенка   (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо  принять  в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________

                                                  (указывается наличие

___________________________________________________________________________

 у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

___________________________________________________________________________

    информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

___________________________________________________________________________

   деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

                          или попечители и т.д.)

     Я, __________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                        ___________________

                                                          (подпись, дата)