Приложение N 1. Заявка на участие в соискании Премии

Приложение N 1
к Положению об установлении премии
"Молодой человек года"
муниципального района "Заполярный район"

                 Заявка на участие в соискании Премии

Сведения о кандидате

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)_____________________________________

_________________________________________________________________________

3. Должность, место работы или учебы (полное название учреждения) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Образование (среднее, начальное профессиональное, среднее

профессиональное, высшее) подчеркнуть;

_________________________________________________________________________

5. Домашний адрес _______________________________________________________

6. Рабочий телефон ______________________________________________________

7. Домашний телефон _____________________________________________________

8. Заявка, оформленная в  соответствии  с  Приложением N  1  к настоящему

Положению   является   выражением   согласия   Участника   на   обработку

персональных  данных,  предоставляемых  Участником  для  целей  соискания

Премии   (ст.  6,  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных").

Подпись ________________________________