Приложение 1. Заявление о назначении социальной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту "Предоставление ежемесячной
компенсационной социальной выплаты родителю или иному законному представителю,
совместно проживающему и фактически воспитывающему ребёнка в возрасте
от 1,5 до 4 лет на дому, которому временно не представлено место
в дошкольном образовательном учреждении"

                                        Начальнику управления образования

                   Администрации муниципального района "Заполярный район"

                         (наименование муниципального образования)

                          _______________________________________________

                                        (инициалы, фамилия)

                          от ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          _______________________________________________

                          домашний адрес ________________________________

                          _______________________________________________

                          телефон __________________________

                          ИНН ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О НАЗНАЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ

     В  соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 22.03.2011

N  10-оз  "О  ежемесячной компенсационной социальной выплате родителю или

иному   законному  представителю,  совместно  проживающему  и  фактически

воспитывающему  ребенка  в  возрасте  от  1,5  до 4 лет на дому, которому

временно  не предоставлено место в дошкольном образовательном учреждении,

и    наделении    органов    местного    самоуправления  государственными

полномочиями    по   назначению  и  выплате  ежемесячной  компенсационной

социальной    выплаты"    прошу   назначить  ежемесячную  компенсационную

социальную        выплату        на        моего       ребенка    (детей)

____________________________ (Ф.И.О.) ____________________ года рождения.

Компенсацию прошу _______________________________________________________

                        (перечислить на счет в кредитном учреждении

_________________________________________________________________________

       (указать номер счета и наименование кредитного учреждения)

_________________________________________________________________________

или осуществить доставку почтовым переводом через Управление федеральной

_________________________________________________________________________

почтовой связи Ненецкого автономного округа - филиал ФГУП "Почта России")

     К заявлению прилагаются:

     1. _________________________________________;

     2. _________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  социальную  выплату  на  моего ребенка

(детей) ________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка)

________________ года рождения в ином муниципальном образовании Ненецкого

автономного  округа  не  получаю,  об  ответственности за недостоверность

этих сведений предупрежден (предупреждена).

     Настоящим        подтверждаю,        что    мой    ребенок    (дети)

____________________________ (Ф.И.О. ребенка) ___________ года рождения в

ином  муниципальном  образовании  Ненецкого автономного округа на учете в

муниципальном  органе управления образования для определения в дошкольное

образовательное  учреждение  не состоит, детское дошкольное учреждение не

посещает  (не  посещают),  об  ответственности  за  недостоверность  этих

сведений предупрежден (предупреждена).

     Обязуюсь  своевременно  уведомлять в письменной форме уполномоченный

орган  о  предоставлении  места  в дошкольном образовательном учреждении,

факте  выезда ребенка на постоянное место жительства за пределы Ненецкого

автономного    округа,   смене  места  жительства,  переезде  ребенка  на

постоянное  место  жительства  к  другому  родителю (в случае раздельного

проживания родителей), изменения счета в кредитной организации.

"___" _____________ 20___ г.  ___________________ _______________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)