Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту предоставление государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки по возмещению расходов на оплату
коммунальных услуг и расходов по плате за пользование жилым помещением
отдельным категориям граждан, проживающим в сельских
населенных пунктах Ненецкого автономного округа"

                                   ______________________________________

                                    (наименование должности руководителя

                                   ______________________________________

                                           уполномоченного органа)

                                   ______________________________________

                                            (инициалы и фамилия)

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                   (должность, которую замещал заявитель)

                                   домашний адрес _______________________

                                   телефон ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  со статьей 4 закона Ненецкого автономного округа от

27   февраля  2009  года  N  13-ОЗ  "О  дополнительных  мерах  социальной

поддержки   отдельных  категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов

местного    самоуправления    отдельными   государственными  полномочиями

Ненецкого    автономного  округа  по  предоставлению  дополнительных  мер

социальной поддержки" прошу компенсировать расходы (нужное подчеркнуть):

     1. по оплате коммунальных услуг в части возмещения:

     -  расходов  по  теплоснабжению,  в  том  числе  на  приобретение  и

доставку твердого топлива при наличии печного отопления,

     - расходов по электроснабжению

     - газоснабжению на отопление жилых помещений

     2. по  плате  за  пользование  жилым  помещением),  произведенные за

период с "___" _______ 20__г. по "___" _______ 20__г

     Компенсацию прошу перечислить в ____________________________________

                                         (отделение Сбербанка России,

______________________________________________________ N ________________

               кредитную организацию)

на мой текущий счет N ________________________ либо на почтовое отделение

N ____________, расположенное по адресу: ________________________________

"__" __________ ____ г.                      ____________________________

                                                 (подпись заявителя)