Приложение 1

Приложение 1
к Решению Искательского
поселкового Совета
от 27 марта 2015 г. N 107
(приложение 5
к Решению Искательского
поселкового Совета
от 26 декабря 2007 г. N 174)

                  В ____________________________________

                    (указывается наименование кадрового

                       подразделения федерального

                      государственного органа, иного

                          органа или организации)

                                СПРАВКА <1>

            о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

                       имущественного характера <2>

    Я, ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,

                  дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае

   отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,

        на замещение которой претендует гражданин (если применимо))

зарегистрированный по адресу: ____________________________________________,

                                      (адрес места регистрации)

сообщаю   сведения   о   доходах,   расходах   своих,  супруги   (супруга),

несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,

                  дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

___________________________________________________________________________

   (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая

                          (замещаемая) должность)

___________________________________________________________________________

    (в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

за    отчетный   период   с  1  января  20__ г.   по   31  декабря  20__ г.

об                         имуществе,                         принадлежащем

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

на   праве   собственности,   о   вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об

обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______ 20__ г.

                   Раздел 1. Сведения о доходах <3>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <4> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической и научной деятельности
3	Доход от иной творческой деятельности
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
7	Итого доход за отчетный период

                    Раздел 2. Сведения о расходах <5>

N п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения <6>
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:
	1)
	2)
	3)
2	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)
3	Транспортные средства:
	1)
	2)
	3)
4	Ценные бумаги:
	1)
	2)
	3)

                     Раздел 3. Сведения об имуществе

                        3.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <7>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Основание приобретения и источник средств <8>
1	2	3	4	5	6
1	Земельные участки <9>:
	1)
	2)
2	Жилые дома, дачи:
	1)
	2)
3	Квартиры:
	1)
	2)
4	Гаражи:
	1)
	2)
5	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)

                        3.2. Транспортные средства

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности <10>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
4	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
5	Водный транспорт:
	1)
	2)
6	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
7	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

    Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <11>	Дата открытия счета	Остаток на счете <12> (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств <13> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

                  Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

    5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <14>	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал <15> (руб.)	Доля участия <16>	Основание участия <17>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

                       5.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <18>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <19> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

    Итого   по   разделу   5   "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих

организациях (руб.), ______________________________________________________

______________________________________.

      Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

    6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20>

N п/п	Вид имущества <21>	Вид и сроки пользования <22>	Основание пользования <23>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

           6.2. Срочные обязательства финансового характера <24>

N п/п	Содержание обязательства <25>	Кредитор (должник) <26>	Основание возникновения <27>	Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <28> (руб.)	Условия обязательства <29>
1	2	3	4	5	6
1				/
2				/
3				/

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" _______________ 20__ г. ______________________________________________

                                (подпись лица, представляющего сведения)

___________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)