Приложение. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение
к Положению о порядке и условиях освобождения
от внесения платы за жилое помещение и коммунальные услуги,
а также освобождения от задолженности по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей

                                  Директору государственного казенного

                                  учреждения Ненецкого автономного

                                  округа "Отделение социальной защиты

                                  населения"

                                  ____________________________________

                                          (инициалы, фамилия)

                                  от _________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  домашний адрес _____________________

                                  ____________________________________

                                    паспорт: серия _____ номер ______

                                  ____________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                                  телефон ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении мер социальной поддержки

     Прошу предоставить мне меры социальной поддержки  в  виде  (нужное

подчеркнуть):

     1) освобождения от внесения платы за жилое помещение и коммунальные

услуги;

     2)  освобождения  от  задолженности  по  оплате  жилого помещения и

коммунальных услуг;

     3) выплаты компенсации расходов по внесению платы за жилое помещение

и коммунальные услуги за период с ______ по _______,

перечислив денежные средства ___________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     ___________________________________________________________________

     "__"___________ 20__г.   _____________      ____________________

                            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку,  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    мер  социальной  поддержки  и  с  целью  статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше

целях.  Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

    "__" _________ 20__г.   ___________________    ____________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)