Приложение. Расчет среднедушевого дохода семьи гражданина в целях предоставления ему единовременной выплаты

Приложение
к Положению о комиссии по предоставлению
однократной единовременной компенсационной
выплаты на капитальный ремонт
индивидуального жилого дома

                                Расчет

     среднедушевого дохода семьи гражданина в целях предоставления ему

                        единовременной выплаты

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

2. Дата рождения _________________________________________________________

3. Данные паспорта, кем и когда выдан паспорт ____________________________

4. Адрес  фактического  места  проживания  (места   регистрации  в  случае

регистрации по другому адресу) ___________________________________________

5.  Количество  членов  семьи  в  соответствии с данными справки о составе

семьи (человек) __________________________________________________________

6. Дата поступления обращения (заявления) в комиссию _____________________

7. Совокупный доход семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения

за выделением разовой материальной помощи (рублей) _______________________

8. Среднедушевой доход семьи (стр. 7/ 3/стр. 5) (рублей) _________________

9. Величина  прожиточного  минимума   в   расчете   на   душу   населения,

установленная  в  соответствии  с  законом  Ненецкого  автономного  округа

от 06.01.2005 N 553-оз (рублей) __________________________________________

10. Количество прожиточных минимумов в среднедушевом доходе семьи (стр. 8/

стр. 9) (единиц) _________________________________________________________

                               Расчет

   совокупного дохода семьи заявителя за три месяца, предшествующих

      месяцу обращения за выделением разовой материальной помощи

N	Вид дохода	Сумма дохода в рублях
1	Доходы по основному месту работы
2	Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
3	Стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
4	Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах
5	Ежемесячное пособие на ребенка
6	Надбавки и доплаты ко всем видам выплат, указанных в пунктах 2 - 5, и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
7	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину (от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов)
8	Доходы, возникшие в результате работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
9	Авторские вознаграждения
10	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
11	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
12	Алименты, получаемые членами семьи
13	Проценты по банковским вкладам
14	Наследуемые и подаренные денежные средства
15	Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
16	Иные виды доходов (указать):
	ИТОГО совокупный доход семьи заявителя