Приложение 3. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки по оплате коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 4 апреля 2016 г. N 101-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Порядку регистрации многодетных семей
и предоставления мер социальной поддержки
многодетным семьям, проживающим
на территории Ненецкого автономного округа,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 5 февраля 2014 г. N 29-п

С изменениями и дополнениями от:

4 апреля 2016 г.

                                  Директору государственного казенного

                                  учреждения Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                  _______________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт: серия _________ номер ________

                                  _______________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                                  телефон _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении мер социальной поддержки

                    по оплате коммунальных услуг

     Прошу    предоставить  семье _____________________  меры  социальной

поддержки по оплате коммунальных услуг (указать размер скидки):

     1) в размере ____ процентов стоимости коммунальных услуг;

     2) в     размере ____ процентов    стоимости    твердого    топлива,

приобретаемого  в  пределах  норм, установленных для продажи населению на

территории  Ненецкого  автономного  округа, проживающему в домах с печным

отоплением.

     Денежные средства прошу

__________________________________________________________________________

 (перечислить на банковский счет в кредитной организации или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

__________________________________________________________________________

(указать номер банковского счета и наименование кредитной организации или

             наименование организации федеральной почтовой связи)

__________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

__________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.   ___________________     _____________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    мер  социальной  поддержки  и  с  целью  статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше

целях.  Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"___" __________ 20__ г.    ___________________    _____________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)