Приложение 1. Заявление о регистрации семьи в качестве многодетной

Приложение 1
к Порядку регистрации
многодетных семей и предоставления
мер социальной поддержки многодетным семьям,
проживающим на территории
Ненецкого автономного округа,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 5 февраля 2014 г. N 29-п

                                  Директору государственного казенного

                                  учреждения Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                  _______________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт: серия _________ номер ________

                                  _______________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                                  телефон _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о регистрации семьи в качестве многодетной

     Прошу   зарегистрировать   семью _____________________ в   качестве

многодетной.

К заявлению прилагаю:

________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.    ___________________    _____________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так и без использования таких средств в целях регистрации

семьи  в  качестве  многодетной  и  с  целью статистических исследований.

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  уполномоченный  орган,  в  этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" _________ 20___ г.    ___________________    _____________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)