Приложение 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению о статусе лиц, замещающих выборные должности местного самоуправления
муниципального образования "Городское поселение "Рабочий поселок Искателей"

      В ____________________________________________________________________________

          (указывается наименование кадрового подразделения муниципального органа)

                                     Справка

       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица,

 замещающего выборную должность местного самоуправления муниципального образования

                  "Городское поселение "Рабочий поселок Искателей"

      Я,___________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________________________,

                       (место службы и занимаемая должность)

проживающий по адресу: _____________________________________________________________

                                         (адрес места жительства)

___________________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря

20__ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках,

ценных  бумагах,  об  обязательствах  имущественного характера по состоянию на конец

отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 2 (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1) пенсия
	2)доплата к пенсии
	3)
8	Итого доход за отчетный период

      --------------------------------

      1 Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия,  иные  выплаты) за отчетный

период.

      2 Доход,  полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка

России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки2:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

      --------------------------------

      1 Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая); для совместной

собственности  указываются  иные  лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности

которых  находится  имущество;  для  долевой собственности указывается доля лица,

замещающего выборную должность местного самоуправления муниципального образования

"Городское поселение "Рабочий поселок Искателей", который представляет сведения.

      2 Указывается  вид  земельного  участка  (пая,  доли):  под  индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности1	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

      --------------------------------

      1 Указывается  вид  собственности  (индивидуальная, общая);  для совместной

собственности  указываются  иные  лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности

которых  находится  имущество;  для   долевой   собственности  указывается  лица,

замещающего выборную должность местного самоуправления муниципального образования

"Городское поселение "Рабочий поселок Искателей", который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

      --------------------------------

      1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие)

и валюта счета.

      2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в

иностранной  валюте  остаток  указывается  в  рублях  по  курсу  Банка России на

отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал2 (руб.)	Доля участия3	Основание участия4
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

      --------------------------------

      1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и

ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество, общество с ограниченной

ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

      2  Уставный   капитал   указывается   согласно   учредительным   документам

организации  по  состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в

иностранной  валюте,  уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России

на отчетную дату.

      3 Доля  участия  выражается  в   процентах   от   уставного  капитала.  Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

      4 Указываются  основание  приобретения доли участия (учредительный договор,

приватизация,  покупка,  мена, дарение, наследование и другие), в также реквизиты

(дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

      Итого по разделу 4 "Сведения  о  ценных  бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих  организациях (руб.),

________________________________________________________________________________.

      --------------------------------

      1 Указываются  все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за

исключением  акций,  указанных  в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих

организациях".

      2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости

их  приобретения  (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или

номинальной  стоимости).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной  валюте,

стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1

N п/п	Вид имущества2	Вид и сроки пользования3	Основание пользования4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

      --------------------------------

      1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

      2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача

и другие).

      3 Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие)

и сроки пользования.

      4 Указываются  основание пользования (договор, фактическое предоставление и

другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства1

N п/п	Содержание обязательства2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения4	Сумма обязательства5 (руб.)	Условия обязательства6
1	2	3	4	5	6
1
2
3

      Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" __________ 20__ г. _________________________________________________________

                             (подпись лица, замещающего выборную должность

                         местного самоуправления образования "Городское поселение

                                      "Рабочий поселок Искателей")

                        _________________________________________________________

                               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

      --------------------------------

      1 Указываются  имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового

характера  на  сумму,  превышающую  100-кратный  размер минимальной оплаты труда,

установленный на отчетную дату.

      2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

      3 Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор  или  должник, его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

      4 Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,  передача

денег  или  имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего

договора или акта.

      5 Указывается  сумма  основного  обязательства  (без  суммы процентов). Для

обязательств,  выраженных  в  иностранной  валюте,  сумма указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

      6 Указываются  годовая  процентная   ставка   обязательства,  заложенное  в

обеспечение  обязательства   имущество,   выданные  в  обеспечение  обязательства

гарантии и поручительства.