Приложение. Заявление

Приложение
к Правилам предоставления и
расходования субсидии на
софинансирование расходных
обязательств, возникающих при
выполнении полномочий органов
местного самоуправления по
водоотведению в части вывоза стоков
из септиков и выгребных ям на
территории городских поселений
Ненецкого автономного округа

                                      Руководителю Департамента

                                      строительства, жилищно-

                                      коммунального хозяйства, энергетики

                                      и транспорта Ненецкого автономного

                                      округа

                                      от ________________________________

                                       (наименование получателя субсидии)

                                Заявление

_________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

на  заключение  в  201_ году   соглашения   и  перечисление  субсидии  из

окружного  бюджета бюджету муниципального образования на софинансирование

расходных  обязательств,  возникающих  при  выполнении полномочий органов

местного  самоуправления  по  водоотведению  в  части  вывоза  стоков  из

септиков  и  выгребных  ям  на  территории  городских поселений Ненецкого

автономного округа

_________________________________________________________________________

              (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования, на территории которого

    расположены очистные сооружения и (или) полигон размещения стоков,

                       принимающие бытовые стоки)

Объем бытовых стоков, которые планируется вывезти из септиков и выгребных ям, м. куб.	Общий объем средств, необходимых на предоставление субсидии по вывозу стоков из септиков и выгребных ям на очистные сооружения и (или) полигон размещения стоков, расположенные на территории другого муниципального образования, тыс. руб.	Размер субсидии из окружного бюджета, тыс. руб.	% Софинансирования (гр. З /гр. 2)	Размер средств местного бюджета, тыс. руб.	% Софинансирования (гр. 5 /гр. 2)
1	2	3	4	5	6

Приложение к заявке:

     1.

     2.

       Реквизиты получателя субсидии для заключения соглашения:

Место нахождения:
Банковские реквизиты:
Наименование банка
ИНН/КПП
Р/сч.
К/сч.
Л/с
БИК
ОКАТО
ОГРН
Контактный телефон
Адрес электронной почты

Глава муниципального образования ____________ ___________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

м.п.

Главный бухгалтер                ____________ ___________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

"__" ____________ 2017 г.