Приложение 1. Заявление о выплате ежемесячного пособия

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячного пособия
семьям (неполным семьям), имеющим
детей и созданным при этом лицами
(лицом) из числа детей-сирот или лицами
(лицом) из числа детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                 Директору Государственного казенного

                                 учреждения Ненецкого автономного округа

                                 "Отделение социальной защиты населения"

                                 _______________________________________

                                          (инициалы, фамилия)

                                 от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 домашний адрес ________________________

                                 паспорт: серия ______ номер ___________

                                 _______________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                                 телефон _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выплате ежемесячного пособия

     В  соответствии со статьей 16 закона Ненецкого автономного округа от

20.12.2013  N  121-ОЗ  "О  мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

предоставить ежемесячное пособие мне

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

в сумме ______________________ рублей. Ежемесячное пособие прошу ________

_________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

    (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения

         или наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.     ___________________     _____________________

                            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение    как   с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежемесячных  социальных  выплат  и с целью статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше

целях.  Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

     Обязуюсь  в  десятидневный  срок сообщить в учреждение о наступлении

следующих оснований:

     1)  выезд  гражданина  или ребенка на постоянное место жительства за

пределы Ненецкого автономного округа;

     2)  лишение  родительских прав либо ограничение родительских прав по

решению  суда  в отношении ребенка, на которого выплачивается ежемесячное

пособие;

     3)    смерть   гражданина,  получающего  ежемесячное  пособие,  либо

ребенка,  на которого выплачивается ежемесячное пособие, а также в случае

признания    их    в    установленном   порядке  умершими  или  безвестно

отсутствующими;

     4)    выявление    в   представленных  документах  несоответствующих

действительности  сведений,  свидетельствующих  об отсутствии у заявителя

права на получение ежемесячного пособия;

     5)    достижение    обоими  родителями  (законными  представителями)

возраста 23 лет.

"__" __________ 20__ г.     ___________________     _____________________

                            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

Заявление гражданки (гражданина) ________________________________________

зарегистрировано ________________________________________________________

                               (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________ _______________________

        (дата приема заявления) (подпись специалиста)

--------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                       Расписка-уведомление (извещение)

 Заявление о предоставлении ежемесячного пособия семьям (неполным семьям),

имеющим детей и созданным при этом лицами (лицом) из числа детей-сирот или

лицами (лицом) из  числа  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей  и

документы гражданки (гражданина) _________________________

зарегистрированы __________________________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

Принял ______________________ _______________________

      (дата приема заявления)  (подпись специалиста)