Приложение 1. Заявление о присвоении звания

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Присвоение звания "Ветеран труда и звания
"Ветеран труда Ненецкого автономного округа"
Директору государственного казенного
учреждения Ненецкого автономного округа
"Отделение социальной защиты населения"

                            __________________________________________

                                         (инициалы, фамилия)

                            от _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            домашний адрес ___________________________

                            паспорт:__________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                            телефон __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о присвоении звания

Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания________________

__________________________________________________________________

("Ветеран труда" и (или) "Ветеран труда Ненецкого автономного округа")

К заявлению прилагаются:

1)..

2)..

3)..

     Я подтверждаю свое согласие на обработку государственным казенным

     учреждением   Ненецкого  автономного  округа  "Отделение  социальной

защиты  населения",  зарегистрированным  по  адресу:  Ненецкий автономный

округ,  ул.  Сапрыгина,  д. 9б, г. Нарьян-Мар, 166000 (далее - оператор),

моих  персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и

место  рождения,  адрес,  контактный  телефон,  паспортные данные, данные

документов, подтверждающих право на присвоение звания ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  ("Ветеран труда" и (или) "Ветеран труда Ненецкого автономного округа")

и другую информацию, указанную в заявлении и документах, представляемых

мной оператору в отношении себя, в целях присвоения звания_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  ("Ветеран труда" и (или) "Ветеран труда Ненецкого автономного округа")

(далее - согласие).

     Предоставляю  оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение,    использование,  передачу  кругу  лиц,  которые

определены  соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях

предоставления    государственной    социальной    помощи,  обезличивание

блокирование,  уничтожение  моих  персональных  данных,  в  том  числе  с

применением средств автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Мне    разъяснены    право    отозвать  согласие  путем  направления

письменного  заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно:

оператор  блокирует  персональные  данные  заявителя (прекращает их сбор,

систематизацию,  накопление,  использование, распространение, в том числе

передачу),    прекращает    предоставление    заявителю   государственной

социальной  помощи  с  месяца, следующего за месяцем, в котором заявитель

отозвал  согласие,  а  персональные данные заявителя подлежат уничтожению

по истечении трех лет со дня отзыва согласия.

____________________________     ________________________________

   (подпись заявителя)            (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20___ г.

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

принял специалист

Регистрационный N ______                     "___" __________ 20____ г.