Приложение 4. Акт эвтаназии безнадзорного животного

Приложение 4
к Порядку отлова, транспортировки,
учета, содержания и использования
безнадзорных животных на территории
Ненецкого автономного округа,
утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 31 октября 2013 г. N 391-п
"Об утверждении Порядка отлова,
транспортировки, учета, содержания
и использования безнадзорных животных
на территории Ненецкого автономного округа"

                              Форма акта

                                 Акт

                 эвтаназии безнадзорного животного

     Мною, ________________________________________________________________

           (должность ветеринарного специалиста и наименование учреждения,

                                      его Ф.И.О.)

в присутствии _____________________________________________________________

                (должность работника учреждения и наименование учреждения,

                                      его Ф.И.О.)

"___" ______________ 20___ г. в ___ часов ___ минут _______________________

                                                  (по адресу (наименование

                                                     населенного пункта,

                                                 название улицы, номер дома)

                                                        или в питомнике)

проведена эвтаназия безнадзорного животного.

Учетная  карточка  отловленного  безнадзорного  животного   (если  имеется)

 от "___" ______________ 20___ г. N ___

Описание  безнадзорного  животного  (если нет учетной карточки отловленного

безнадзорного животного):

категория: (собака, кошка или другое домашнее животное)___________________;

пол: _____________________________________________________________________;

порода (если возможно определить)_________________________________________;

окрас ____________________________________________________________________;

шерсть ___________________________________________________________________;

уши ______________________________________________________________________;

хвост ____________________________________________________________________;

размер ___________________________________________________________________;

возраст (примерный) ______________________________________________________;

особые приметы ___________________________________________________________;

идентификационная метка, чип (способ и место нанесения) __________________;

государственный регистрационный номер ____________________________________.

Причина проведения эвтаназии _____________________________________________.

Примененный ветеринарный препарат ________________________________________.

"____" ___________ 20 ___ г. _____________________________________________

                                    (подпись ветеринарного специалиста)

"____" ___________ 20 ___ г. _____________________________________________

                                       (подпись работника учреждения)