Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение
к Положению о порядке назначения
и выплаты единовременной выплаты лицам,
замещающим выборные должности местного
самоуправления Заполярного района,
при прекращении полномочий

                                  _________________________________________

                               (руководителю органа местного самоуправления,

                                    в котором заявитель замещал должность)

                                  _________________________________________

                                             (инициалы и фамилия)

                                 от _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _________________________________________

                                   (должность, которую замещал заявитель)

                                  домашний адрес __________________________

                                  телефон _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ

     В  соответствии  с  частью 4.2 статьи 5 закона Ненецкого автономного

округа  от  1  июля  2008  года  N  35-оз  "О гарантиях лицам, замещающим

выборные    должности   местного  самоуправления  в  Ненецком  автономном

округе",  частью  7 статьи 17.2 Устава Заполярного района прошу назначить

и выплатить мне, замещавшему должность __________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование должности, по которой выплачивается единовременная выплата)

единовременную   выплату   при   прекращении    полномочий   в    размере

шестимесячного денежного содержания.

     Я  подтверждаю,  что  в  отношении  меня  не  имеется  вступившего в

законную  силу  обвинительного  приговора суда, я не выехал(а) за пределы

Российской  Федерации  на  постоянное  место  жительства;  не  прекращено

гражданство    Российской    Федерации    или   гражданство  иностранного

государства  -  участника международного договора Российской Федерации, в

соответствии  с  которым иностранный гражданин имеет право быть избранным

в   органы  местного  самоуправления,  мною  не  приобретено  гражданство

иностранного  государства  и  не  получен  вид  на  жительство  или  иной

документ,   подтверждающий  право  на  постоянное  проживание  гражданина

Российской    Федерации    на  территории  иностранного  государства,  не

являющегося  участником  международного  договора Российской Федерации, в

соответствии    с    которым   гражданин  Российской  Федерации,  имеющий

гражданство  иностранного  государства,  имеет  право  быть  избранным  в

органы  местного  самоуправления;  я  не  избран  на  выборную  должность

местного  самоуправления  в  течение  одного  месяца  со  дня прекращения

полномочий.

Единовременную выплату прошу перечислить в ______________________________

_________________________________________________________________________

             (указать наименование кредитного учреждения)

на мой текущий счет N ___________________________________________________

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г. ___________________ ________________________

                                   Ф.И.О.             подпись заявителя

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так и без использования таких средств, в целях назначения

и  выплаты  единовременной  выплаты  лицам, замещающим выборные должности

местного  самоуправления  Заполярного района, при прекращении полномочий.

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в  течение всего срока предоставления единовременной

выплаты,  а  также  в  течение  трех  лет с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее согласие путем направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"___" _____________ 20___ г. ___________________ ________________________

                                  Ф.И.О.             подпись заявителя