Приложение 3. Заявление об участии в конкурсе по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса

Приложение 3
к Положению о порядке и условиях
предоставления грантов
начинающим предпринимателям
на создание собственного бизнеса,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 30 декабря 2013 г. N 507-п

                               Заявление

                об участии в конкурсе по предоставлению

                  грантов начинающим предпринимателям

                   на создание собственного бизнеса

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

            с указанием места регистрации (место жительства)

просит предоставить грант в размере _____________________________________

(_______________________________________________________________________)

                           рублей (прописью)

на реализацию бизнес-плана _____________________________________________.

и  направляет  на  рассмотрение комиссии по конкурсному отбору начинающих

предпринимателей  по  предоставлению  грантов  на  создание  собственного

бизнеса

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактическое местонахождение:_____________________________________________

Почтовый адрес:__________________________________________________________

Номер контактного телефона/факса: _______________________________________

Электронная почта: ______________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Свидетельство о регистрации N ____________ Дата _________________________

ОГРН N ___________________________ дата _________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

Дата  регистрации  юридического   лица (индивидуального предпринимателя),

основной  государственный  регистрационный  номер,  наименование  органа,

выдавшего свидетельство о государственной регистрации

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя _____________________________________

Паспортные  данные (серия,   номер,  кем и когда выдан для индивидуальных

предпринимателей)________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Основные направления деятельности заявителя _____________________________

(ОКВЭД)

Среднесписочная  численность   работников,   без   учета  работающих   по

совместительству ________________________________________________________

     Заявляю  о  том, что на день подачи настоящего заявления в отношении

меня  как  субъекта  хозяйственных правоотношений не проводятся процедуры

ликвидации,  отсутствует  решение  арбитражного  суда  о  банкротом  и об

открытии  конкурсного  производства,  не  приостановлена  деятельность  в

порядке,     предусмотренном    Кодексом    Российской    Федерации    об

административных    правонарушениях,    а   также  не  имею  просроченной

задолженности  по  налоговым  платежам  и  иным  обязательным  платежам в

бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Настоящим  выражаю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в любых иных документах,

предоставленных    мною;  Управление  экономического  развития  Ненецкого

автономного    округа   может  систематизировать,  накапливать,  хранить,

уточнять  (обновлять,  изменять),  использовать,  распространять  (в  том

числе передавать третьим лицам), обезличивать персональные данные.

К заявлению прилагаются документы на ___ листах.

Руководитель юридического лица/

Индивидуальный предприниматель           _________/ ____________________/

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

                             Дата подачи заявления: "__" ________ 20__ г.