Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
Административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку рекламных конструкций на территории Заполярного района"

                                   В Администрацию муниципального района

                             (уполномоченный орган на выдачу разрешения)

                                                     "Заполярный район".

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

________________________________________________________________________

 (наименование организации - владельца рекламной конструкции или Ф.И.О.

                    владельца рекламной конструкции)

в лице ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

действующего на основании _____________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

росит выдать разрешение на установку рекламной конструкции

ИНН заявителя __________________________________________________________

Банковские реквизиты юридического лица или физического лица,

зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя: ________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Местонахождение: _______________________________________________________

                           (почтовый адрес, местонахождение)

Контактный телефон _____________________________ Факс __________________

Характеристика рекламной конструкции:

вид рекламной конструкции ______________________________________________

габариты рекламной конструкции _________________________________________

размер информационного поля ____________________________________________

количество сторон ______________________________________________________

общая площадь информационного (ых) поля (ей) ___________________________

наличие подсветки ______________________________________________________

место установки ________________________________________________________

Получение согласований с согласующими организациями осуществляется:

________________________________________________________________________

                 (Администрацией Заполярного района,

              заявителем самостоятельно (нужное вписать))

Приложения: в одном экземпляре на _________ листах.

"____" _____________ 20____ г.    ______________/_______________________/

          (дата)                   (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.