Приложение 3. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки юридического лица

Приложение 3
к административному регламенту
исполнения Департаментом строительства,
жилищно-коммунального хозяйства, энергетики и транспорта
Ненецкого автономного округа
государственной функции по осуществлению
контроля за реализацией инвестиционных
программ территориальных сетевых организаций,
отнесенных к числу субъектов, инвестиционные
программы которых утверждаются и контролируются
органами исполнительной власти
Ненецкого автономного округа

                         Форма заявления

На бланке Департамента                  Прокуратура Ненецкого автономного

                                                                   округа

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

                           юридического лица

     1. В  соответствии  со  статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008

г.    N    294-ФЗ   "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,  N  52,  ст.  6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

  номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия,

имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

       предпринимателя, государственный регистрационный номер записи

        о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                 идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего деятельность по адресу: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

       (ФЗ от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и

    индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного

                контроля (надзора) и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

"

"

20

года.

     4. Время начала проведения проверки:

"

"

20

года.

  (указывается  в случае, если основанием проведения проверки является

часть  12 статьи 10 Федерального закона от 26.12. 2008 N 294-ФЗ "О защите

прав  юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

      государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

     Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (копия    распоряжения    или    приказа  руководителя,  заместителя

руководителя    органа    государственного   контроля  (надзора),  органа

муниципального  контроля  о  проведении  внеплановой  выездной  проверки.

Документы,  содержащие  сведения,  послужившие  основанием для проведения

                         внеплановой проверки)

(наименование должностного лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))

     М.П.

     Дата и время составления документа: ________________________________