Приложение 4. Заявление на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидии (гранта) из окружного бюджета на реализацию социального проекта

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 30 декабря 2014 г. N 537-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Положению о порядке
предоставления субсидий
(грантов) из окружного бюджета
на реализацию социальных
проектов социально ориентированных
некоммерческих организаций

С изменениями и дополнениями от:

26 ноября, 30 декабря 2014 г.

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

       на участие в конкурсе социально ориентированных

некоммерческих организаций на право получения субсидии (гранта)

    из окружного бюджета на реализацию социального проекта

1. Регистрационный номер заявки (заполняется Департаментом)

2. Дата и время получения заявки (заполняется Департаментом)

"___" _______________ 201__ года ______ час. ______ мин.

3. Приоритетное направление конкурса

(указать направление, которому соответствует заявляемый проект, в соответствии с п. 19 Положения о порядке предоставления субсидий (грантов) из окружного бюджета на реализацию социальных проектов социально ориентированных некоммерческих организаций)

4. Название проекта

5. Запрашиваемый размер гранта

(рублей; сумма цифрами и прописью)

6. Сумма средств, привлекаемых из внебюджетных источников для реализации проекта

(рублей; сумма цифрами и прописью с указанием источника финансирования)

7. Бюджет проекта (сумма п.п. 5 и 6)

(рублей; сумма цифрами и прописью)

8. Полное наименование организации-заявителя

(согласно свидетельству о гос. регистрации)

9. Сокращённое наименование организации-заявителя

(согласно свидетельству о гос. регистрации)

10. Организационно-правовая форма

(согласно свидетельству о регистрации)

11. Реквизиты:

ИНН

КПП

ОГРН

дата создания

число

месяц

год

дата государственной регистрации

число

месяц

год

ОКПО

ОКВЭД

(указать через "точку с запятой")

12. Контактная информация:

юридический адрес

(с почтовым индексом)

фактический (почтовый) адрес

(с почтовым индексом)

телефон

(с кодом населённого пункта)

факс

(с кодом населённого пункта)

электронная почта

адрес сайта в сети "Интернет"

13. Банковские реквизиты:

наименование учреждения банка

ИНН/КПП банка

/

корреспондентский счёт

БИК

расчётный счёт

14. Руководитель заявителя:

фамилия, имя, отчество

должность руководителя

(в полном соответствии с Уставом и выпиской из ЕГРЮЛ)

городской телефон

(с кодом населённого пункта)

мобильный телефон

электронная почта

15. Главный бухгалтер (бухгалтер) заявителя:

фамилия, имя, отчество

городской телефон

(с кодом населённого пункта)

мобильный телефон

электронная почта

16. Учредители заявителя:

физические лица

(указать количество)

юридические лица

(перечислить)

17. Вышестоящая организация (если имеется)

18. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы:

помещение

оборудование

периодические издания

другое

(указать, что именно)

19. Основные сферы деятельности заявителя: (не более 3)

1)

2)

3)

20. Основные виды деятельности заявителя (не более 3):

виды деятельности

указать соотв. пункт Устава заявителя

1) социальная поддержка и защита граждан;

2) подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, к предотвращению несчастных случаев;

3) оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам;

4) охрана окружающей среды и защита животных;

5) охрана и в соответствии с установленными требованиями содержание объектов (в том числе зданий, сооружений) и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, и мест захоронений;

6) оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам и некоммерческим организациям и правовое просвещение населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина;

7) профилактика социально опасных форм поведения граждан;

8) благотворительная деятельность, а также деятельность в области содействия благотворительности и добровольчества;

9) деятельность в области образования, просвещения, науки, культуры, искусства, здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан, физической культуры и спорта и содействие указанной деятельности, а также содействие духовному развитию личности;

10) формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению;

11) развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации;

12) деятельность в сфере патриотического, в том числе военно-патриотического, воспитания граждан Российской Федерации;

13) развитие институтов гражданского общества и общественного самоуправления;

14) содействие занятости населения;

15) деятельность по осуществлению медицинской и социальной реабилитации ветеранов, инвалидов, детей-инвалидов, членов семей погибших (умерших) участников Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий, граждан, подвергшихся радиации, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей;

16) деятельность в сфере организации отдыха и оздоровления детей;

17) деятельность в сфере защиты прав и законных интересов малочисленных народов Севера;

18) профилактика немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, комплексная реабилитация и ресоциализация лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях;

19) иные социально значимые виды деятельности в соответствии с законодательством (при наличии - указать): 1. __________________________________________________________ 2. __________________________________________________________ 3. __________________________________________________________

21. География деятельности заявителя

22. Количество членов организации-заявителя (по состоянию на последний отчётный период):

физические лица

количество человек

юридические лица

(перечислить)

23. Количество сотрудников организации-заявителя (по состоянию на последний отчётный период):

на постоянной основе

количество человек

временные

количество человек

24. Количество добровольцев организации-заявителя (по состоянию на последний отчётный период)

постоянные (работают в среднем 1 раз в неделю)

количество человек

временные

количество человек

25. Доходы организации за предыдущий год

сколько рублей

26. Источники доходов организации (укажите, из каких источников вы получаете ресурсы)

27. Количество физических лиц и организаций, которым постоянно оказывались услуги за предыдущий год (если таковые имеются):

(указать общее кол-во)

физические лица

юридические лица

предшествующий предыдущему году

предыдущий год

28. Количество граждан РФ и юридических лиц, осуществляющих добровольные пожертвования на деятельность заявителя:

(указать общее кол-во)

физические лица

юридические лица

29. Основные реализованные заявителем проекты (за последние 3 года) (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов):

N	период выполнения	наименование конкурса	название проекта	бюджет проекта	источники финансирования	цель и основные результаты

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаем.

     С условиями конкура# и предоставления грантов ознакомлены.

     Приложения:

     1. Описание проекта.

     2.  Выписка  из  Единого государственного реестра юридических лиц со

сведениями о заявителе или нотариально заверенная копия такой выписки.

     3. Копия учредительных документов.

     4.  Копия  документов,  представленных  организацией  в  федеральный

орган    исполнительной    власти,  уполномоченный  в  сфере  регистрации

некоммерческих  организаций, в соответствии с подпунктом 3 или подпунктом

3.1  статьи 32 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих

организациях" за предыдущий финансовый год.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Следует читать как "пунктом 3 или пунктом 3.1 статьи 32"

     5.    Декларация    о   соответствии  требованиям,  установленным  к

участникам конкурса.

     6.  Справка  о  состоянии  расчетов  организации по налогам, сборам,

страховым взносам, пеням и штрафам.

     7.    Копия   бухгалтерской  отчетности  организации  за  предыдущий

финансовый год.

     8. Заявление о согласии на обработку персональных данных;

     9.  Иная информация (в том числе документы) о деятельности заявителя

(по желанию заявителя).

Руководитель

организации-заявителя ____________________ (И.О.Ф.)

                            подпись

Руководитель проекта  ____________________ (И.О.Ф.)

                            подпись

"____" _______________ 201__ года

М.П.