Приложение N 5. Запрос о предоставлении информации в порядке межведомственного взаимодействия

Приложение N 5
к Административному регламенту
Департамента природных ресурсов, экологии
и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного
округа по предоставлению государственной услуги
"Выдача и аннулирование охотничьих билетов"

                       (на бланке Департамента)

В _______________________________________________________________________

      (ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального органа МВД России

                       на региональном уровне)

           От Департамента природных ресурсов, экологии

      и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа

          адрес: 166000 г. Нарьян-Мар, пер. Арктический, 3

                                Запрос

                 о предоставлении информации в порядке

                   межведомственного взаимодействия

     Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости  и (или) факта

уголовного преследования либо о прекращении уголовного  преследования  на

гражданина (гражданку) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся)

_________________________________________________________________________

                    (число, месяц, год и место рождения)

_________________________________________________________________________

                   (серия, N паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                       (место жительства или пребывания)

_________________________________________________________________________

   (указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее)

     Приложение:

Руководитель Департамента   ______________    ______________________

                              (подпись)            (расшифровка)

м.п.