Приложение 1. Заявление о предоставлении путевок в санаторно-курортное учреждение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 9 апреля 2014 г. N 116-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях предоставления
путевок в санаторно-курортные организации, утвержденному
постановлением Администрации Ненецкого автономного округа
от 31 октября 2013 г. N 388-п

С изменениями и дополнениями от:

9 апреля 2014 г.

	Начальнику Управления труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа
	(инициалы, фамилия)
		от
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
		домашний адрес
			паспорт:		серия			номер
	(кем и когда выдан)
		телефон

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПУТЕВОК В#

                     В САНАТОРНО-КУРОРТНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

В соответствии с пунктом 6 статьи 9 закона Ненецкого автономного округа от 26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи, материнства, отцовства и детства в Ненецком автономном округе" прошу предоставить путевки мне

(Ф.И.О.)

и моему ребенку (моим детям):

(Ф.И.О.)

в санаторно-курортную организацию (СКУ), расположенную:

в Средней полосе РФ

на Черноморском побережье РФ

в Кавказских минеральных водах

по профилю заболевания ребенка:

(указать код заболевания ребенка по МКБ 10)

с заездом в СКУ в период:

(указать предполагаемую декаду и месяц заезда)

Категория заявителей:

Многодетная семья

Семья, воспитывающая ребенка-инвалида

Другая

(указать категорию, к которой относится заявитель)

К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

"___" __________ 20__ г. ___________________ _____________________

                         (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Примечание:

     Выражаю  свое  согласие  (далее - согласие)  на  обработку   своих

персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение,  использование,  распространение   (передачу   определенному

кругу  лиц),  блокирование,  уничтожение)  как с использованием средств

автоматизации,  так  и  без  использования  таких   средств   в   целях

предоставления  путевок  в  санаторно-курортную организацию и  с целью

статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку

которых   дается   согласие,   включает   в   себя   любую   информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других представляемых в уполномоченный

орган  документах  в указанных выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления выплаты, а также в течение трех лет с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может отозвать настоящее

согласие путем направления письменного заявления в уполномоченный орган,

в этом случае уполномоченный  орган  прекращает  обработку персональных

данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через

3 года с даты прекращения  обязательств сторон. Заявитель соглашается с

тем, что  указанные  выше персональные данные являются необходимыми для

заявленной цели обработки.

"___" __________ 20___ г.  ___________________   _____________________

                           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)