Приложение 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты на компенсацию расходов по приобретению путевок в санаторно-курортное учреждение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 9 апреля 2014 г. N 116-п (в редакции постановления Администрации Ненецкого автономного округа от 14 августа 2014 г. N 312-п) в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 июля 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению о порядке и условиях предоставления путевок
в санаторно-курортные организации, утвержденному
постановлением Администрации Ненецкого автономного округа
от 31 октября 2013 г. N 388-п

С изменениями и дополнениями от:

9 апреля, 14 августа 2014 г.

		Директору государственного казенного учреждения Ненецкого автономного округа "Отделение социальной защиты населения
		(инициалы, фамилия)
			от
		(фамилия, имя, отчество заявителя)
			домашний адрес
	паспорт:				серия			номер
		(кем и когда выдан)
			телефон

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ

          НА КОМПЕНСАЦИЮ РАСХОДОВ ПО ПРИОБРЕТЕНИЮ ПУТЕВОК

                 В САНАТОРНО-КУРОРТНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

     В соответствии с пунктом 6 статьи 9 закона  Ненецкого  автономного

округа от 26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи, материнства, отцовства

и детства в Ненецком автономном округе"  прошу  предоставить социальную

выплату на компенсацию расходов по  приобретению  путевок  в санаторно-

курортную организацию мне

_______________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

и моему ребенку (моим детям):

_______________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

в сумме ___________ рублей. Социальную выплату на компенсацию расходов

по приобретению путевок в санаторно-курортную организацию прошу_________

_______________________________________________________________________

  (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_______________________________________________________________________

(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

          наименование организации федеральной почтовой связи)

_______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

"___" __________ 20__ г.   ___________________   _____________________

                           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    социальной    выплаты    на   компенсацию  расходов  по

приобретению    путевок   в  санаторно-курортную организацию и  с  целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления  выплаты,  а также в течение трех лет с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем направления письменного заявления в уполномоченный орган,

в  этом  случае  уполномоченный  орган  прекращает обработку персональных

данных,  а  персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через

3  года  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с

тем,  что  указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для

заявленной цели обработки.

"___" __________ 20___ г.    ___________________   _____________________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)