Приложение 3. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

Приложение 3
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Контроль за приемом на работу инвалидов
в пределах установленной квоты"

                                                          Форма заявления

Департамент здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа ул. Смидовича, д. 25, г. Нарьян-Мар, Ненецкий автономный округ, 166000 тел./факс (81853) 4-07-62 E-mail: utszn@ogvnao.ru, uzo@adm-nao.ru ОКПО 83960051, ОГРН 1088383000056 ИНН/КПП 2983006779/298301001					__________________________ (наименование органа прокуратуры)
		N
на N		от

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

     _______________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     1. В  соответствии  со  статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008  года  N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального   контроля"  просим  согласия  на  проведение  внеплановой

выездной проверки в отношении ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование,   адрес  (место  нахождения)  постоянно  действующего

исполнительного        органа    юридического    лица,    государственный

регистрационный  номер  записи о государственной регистрации юридического

лица/фамилия,  имя  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

индивидуального  предпринимателя,  государственный  регистрационный номер

записи  о  государственной  регистрации  индивидуального предпринимателя,

               идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

     "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

           при осуществлении государственного контроля (надзора)

                     и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки: "___" _____________ 20____ года.

     4. Время начала проведения проверки: "___" ____________ 20____ года.

   (указывается  в случае, если основанием проведения проверки является

часть  12  статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

"О  защите  прав  юридических  лиц  и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении    государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

                             контроля")

     Приложение:

     1. Копия  распоряжения о проведении внеплановой выездной проверки на

___ л. в 1 экз.

     2. Копии  документов,  содержащих  сведения,  послужившие основанием

для проведения внеплановой выездной проверки на ___ л. в 1 экз.

_________________________________    __________    ______________________

 (должность, фамилия, инициалы       (подпись)      (расшифровка подписи)

   руководителя, заместителя

      руководителя органа

    государственного  контроля

(надзора), органа муниципального

контроля, издавшего распоряжение

или приказ о проведении проверки)

________________________________   ___________   ________________________

(наименование должностного лица)    (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                 (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________