Приложение 1. Сведения о лице, представляемом к званию "Почетный гражданин Заполярного района"

Приложение 1
к Положению о звании
"Почетный гражданин
Заполярного района"

Руководитель предприятия,                Председатель собрания

общественной организации,                органа (конференции) трудового

местного самоуправления,                 органа коллектива предприятия,

территориального общественного           общественной организации, органа

самоуправления                           местного самоуправления, органа

                                         территориального общественного

_________ _____________________          самоуправления

(подпись) (фамилия и инициалы)           _________ ____________________

                                         (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ______________ 20__.               "___" ______________ 20__ г.

                                Сведения

                     о лице, представляемом к званию

                 "Почетный гражданин Заполярного района"

                                                        /------------\

                                                        |            |

                                                        |            |

                                                        |   Место    |

                                                        |    для     |

    1. Фамилия ________________________________________ | фотографии |

    Имя _______________________________________________ |            |

    Отчество __________________________________________ |            |

                                                        \------------/

2. Должность, место работы (укажите точное наименование предприятия, учреждения, организации)
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Общий стаж работы. Стаж работы в отрасли
9. Были ли судимости, когда и за что

     10.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

учебу  в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     11. Сведения о поощрениях и наградах _______________________________

_________________________________________________________________________

     12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     13. Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и  когда

выдан) __________________________________________________________________

                         (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Номер   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (если имеется) ______________________________________________

     16. ИНН (если имеется) _____________________________________________

     17. Дополнительные  сведения  (участие  в  выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о лице) ____________

_________________________________________________________________________

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  и передачу их третьим

лицам от представляемого к награждению получено

"__"____________20__г.            ____________________/_______________/

                  Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской

                  службе и об учебе оформляемого лица соответствуют

    М.П.          документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой

                  книжке, документам об образовании и воинской службе.

"___" ______________ 20__ г. ____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)