Приложение 1. Заявление о предоставлении региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление региональной
социальной доплаты к пенсии"

                                             Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                         ________________________________

                                                (инициалы, фамилия)

                                         от _____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество (при

                                                наличии) заявителя)

                                         ________________________________

                                         проживающий по адресу __________

                                         ________________________________

                                         телефон ________________________

                            Заявление

       о предоставлении региональной социальной доплаты к пенсии

     В  соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 20.12.2013

N  121-оз  "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных категорий граждан,

проживающих    на    территории    Ненецкого  автономного  округа"  прошу

предоставить    региональную    социальную    доплату  к  пенсии:  (далее

указывается    информация    о  лице,  которому  необходимо  предоставить

региональную социальную доплату к пенсии

1	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
2	Гражданство
3	Дата рождения
4	Место рождения
5	Адрес места жительства
6	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
7	СНИЛС

     Денежные средства прошу ____________________________________________

                               (перечислить на лицевой счет в кредитном

                             учреждении или осуществить доставку почтовым

                                переводом через организацию федеральной

                                             почтовой связи)

_________________________________________________________________________

  (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

"___" __________ 20__ г.    ___________________    ______________________

                            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" __________ ____ г.                              ___________________

                                                      (подпись заявителя)