Приложение. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки
по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг
в денежной форме
отдельным категориям граждан

                                     Директору государственного казенного

                                  учреждения Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                     ____________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    домашний адрес ______________________

                                     ____________________________________

                                  паспорт: серия _________ номер ________

                                     ____________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                    телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении мер социальной поддержки

     Прошу  предоставить  мне  меры  социальной  поддержки в виде (нужное

подчеркнуть):

     1) оплаты в размере 50 процентов стоимости коммунальных услуг;

     2) оплаты   в  размере  50  процентов  стоимости  твердого  топлива,

приобретаемого  в  пределах  норм, установленных для продажи населению на

территории  Ненецкого  автономного  округа  (для  проживающих  в  домах с

печным отоплением);

     3) оплаты  в  размере  50  процентов занимаемой общей площади жилого

помещения.

Денежные средства прошу

_________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

 доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

    (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения

          или наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

 "__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________

                         (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    мер  социальной  поддержки  и  с  целью  статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше

целях.  Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

 "__"__________ 20___ г. ___________________ _____________________

                         (подпись заявителя) (расшифровка подписи)