Приложение. Заявление о возмещении расходов

Приложение
к Положению о порядке
возмещения расходов,
связанных с предоставлением
лицам, подвергшимся политическим
репрессиям и впоследствии реабилитированным,
мер социальной поддержки

                                     Директору государственного казенного

                                  учреждения Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                     ____________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     домашний адрес _____________________

                                      ___________________________________

                                     телефон ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о возмещении расходов

     В  соответствии  со статьей 7 закона Ненецкого автономного округа от

20.12.2013  N  121-оз  "О  мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,    проживающих   на  территории  Ненецкого  автономного  округа"

прошу возместить расходы, связанные с _________________________________ в

сумме ____________ рублей.

Денежные средства прошу

_________________________________________________________________________

  (перечислить на счет в кредитном учреждении или осуществить доставку

    почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

      (указать номер счета и наименование кредитного учреждения или

          наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.     ____________________  _______________________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и без использования таких средств в целях возмещения

расходов  и  с  целью  статистических исследований. Перечень персональных

данных,  на  обработку  которых  дается  согласие,  включает в себя любую

информацию,    представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в

уполномоченный    орган  документах  в  указанных  выше  целях.  Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех   лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может

отозвать  настоящее  согласие  путем  направления письменного заявления в

уполномоченный  орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" __________ 20__ г.    _____________________  _______________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)