Приложение. Заявление о назначении компенсационной выплаты

Приложение
к Порядку реализации прав на получение
компенсационных выплат отдельными категориями граждан,
проживающими в Ненецком автономном округе"

                                     Директору государственного казенного

                                  учреждения Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                        _________________________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                                        от ______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        домашний адрес __________________

                                        _________________________________

                                        паспорт: серия ______ номер _____

                                        _________________________________

                                                      (кем и когда выдан)

                                        телефон _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о назначении компенсационной выплаты

     Прошу    назначить    мне    компенсационную    выплату   в  размере

_______________  рублей  в  соответствии  с законом Ненецкого автономного

округа  от  20.12.2013  N  121-оз "О мерах социальной поддержки отдельных

категорий   граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого  автономного

округа".

     Денежные средства прошу

_________________________________________________________________________

    (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

         наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г. ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и без использования таких средств в целях назначения

мне  компенсационной  выплаты  и  с  целью  статистических  исследований.

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  уполномоченный  орган,  в  этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___"__________ 20___ г. ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)