Приложение 2. Заявление об участии в конкурсе по предоставлению субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат по уплате авансового платежа при заключении договора лизинга

Приложение 2
к Положению о порядке и условиях
предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
на возмещение части затрат по уплате
авансового платежа при заключении договора
лизинга, утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 10 июля 2015 г. N 226-п

                                Заявление

            об участии в конкурсе по предоставлению субсидий

             субъектам малого и среднего предпринимательства

         на возмещение части затрат по уплате авансового платежа

                    при заключении договора лизинга

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

                 организационно-правовой формы, паспорт

_________________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество (полностью) индивидуального

                      предпринимателя - заявителя)

Вид деятельности по ОКВЭД (ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) ____________________

_________________________________________________________________________

                     (раздел, код, наименование)

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Контактное лицо _________________________________________________________

Номер контактного тел/факса _____________________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

Дата  регистрации  юридического лица  (индивидуального  предпринимателя),

основной  государственный   регистрационный  номер,  наименование органа,

выдавшего свидетельство о государственной регистрации ___________________

Данные о договоре лизинга имущества _____________________________________

                                         (наименование лизингодателя,

                                               N и дата договора)

Сумма договора лизинга имущества ________________________________________

Срок действия договора лизинга __________________________________________

Размер авансового платежа _______________________________________________

Размер субсидии

Имущество, арендуемое в соответствии с договором лизинга ________________

_________________________________________________________________________

используется с "__" _____________ 20__ года в целях _____________________

                            Описание проекта

                     Планируемые целевые показатели

N п/п	Наименование показателей	Единица измерения	Показатель
			2014 г. (факт)	2015 г. (план)
1.	Среднесписочная численность работников	чел.
2.	Количество вновь созданных рабочих мест	чел.
3.	Выручка	тыс. руб.
4.	Расходы	тыс. руб.
5.	Размер среднемесячной заработной платы на одного работника (за полный рабочий день) (ФОТ/среднеспис. численность/12)	тыс. руб.
6.	Начисления на заработную плату	тыс. руб.
7.	Объем налоговых отчислений	тыс. руб.
8.	Сумма запрашиваемой субсидии	тыс. руб.
9.	Сумма собственных средств	тыс. руб.
10.	Сумма заемных средств	тыс. руб.
11.	Сумма бюджетных средств	тыс. руб.

     Обязуюсь    (в    случае  предоставления  проекта  договора  лизинга

имущества)  предоставить оригинал заключенного договора лизинга имущества

в  течение  10  рабочих дней после получения уведомления с предложением о

заключении соглашения о предоставлении субсидии.

     Заявляю  о  том, что на день подачи настоящего заявления в отношении

меня    (в   отношении  юр/лица  -  наименование  юр/лица)  как  субъекта

хозяйственных    правоотношений    не  проводятся  процедуры  ликвидации,

отсутствует   решение  арбитражного  суда  о  признании  банкротом  и  об

открытии  конкурсного  производства,  не  приостановлена  деятельность  в

порядке,     предусмотренном    Кодексом    Российской    Федерации    об

административных    правонарушениях,  а  также  не  имеется  просроченной

задолженности  по  налоговым  платежам  и  иным  обязательным  платежам в

бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Настоящим  выражаю  свое  согласие на обработку персональных данных,

содержащихся    в    настоящем  заявлении  и  в  любых  иных  документах,

предоставленных    мною;  Департамент  финансов,  экономики  и  имущества

Ненецкого    автономного  округа  может  систематизировать,  накапливать,

хранить,  уточнять (обновлять, изменять), использовать, распространять (в

том    числе  передавать  третьим  лицам),  обезличивать,  блокировать  и

уничтожать персональные данные (для физических лиц).

     К заявлению прилагаются документы на ___ листах.

                                          Руководитель юридического лица/

                                           индивидуальный предприниматель

                                         ___________/___________________/

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                                     М.П.