Приложение N 5. Справка для получения компенсации стоимости проезда

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления Управлением
здравоохранения Ненецкого автономного округа услуги "Предоставление
социальной помощи на компенсацию в размере 100 процентов стоимости
проезда (туда и обратно) на водном, автомобильном и воздушном транспорте
больным, направляемым лечебным учреждением (его структурным подразделением),
расположенным в сельских населенных пунктах Ненецкого автономного
округа (участковые больницы, врачебные амбулатории, фельдшерско-акушерские
пункты) для лечения, консультаций и медицинской реабилитации в государственные
учреждения здравоохранения, расположенные на территории Ненецкого
автономного округа и финансируемые за счет средств окружного бюджета"

                                                               Форма N 1

                               СПРАВКА

             для получения компенсации стоимости проезда

     Дана для предъявления в ____________________________________________

________________________________ для возмещения стоимости проезда к месту

лечения   (консультации,   медицинской   реабилитации)   и   обратно   по

лечебно-профилактической помощи:

Ф.И.О. больного _________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

в том, что с _____________ 20__ г. по _____________ 20__ г. действительно

находился (лась) на лечении (обследовании, медицинской реабилитации)

              (подчеркнуть)

в _______________________________________________________________________

  (наименование государственного бюджетного учреждения здравоохранения)

Подпись уполномоченного лица

Дата                 М.П.