Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Положению о порядке
назначения, выплаты и размере
единовременного денежного вознаграждения
спортсменам и тренерам Ненецкого автономного округа
за высокие спортивные результаты,
утвержденное постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 17 апреля 2015 г. N 110-п

                                          Руководителю Департамента

                                          образования, культуры и спорта

                                          Ненецкого автономного округа

                                          от

                                          ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                          почтовый

                                          адрес ________________________

                                          телефон

                                          ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с постановлением Администрации Ненецкого автономного

округа  от  17.04.2015  N  110-п  "Об  утверждении  Положения  о  порядке

назначения,  выплаты  и  размере единовременного денежного вознаграждения

спортсменам    и    тренерам  Ненецкого  автономного  округа  за  высокие

спортивные  результаты"  прошу  причитающееся мне единовременное денежное

вознаграждение за _______________________________________________________

              (присвоение спортивного звания/высокий спортивный результат)

перечислить на счет в кредитной организации _____________________________

_________________________________________________________________________

        (указать номер счета и наименование кредитной организации)

или осуществить доставку почтовым переводом через организацию федеральной

почтовой связи по указанному адресу.

"__" ____________ _______ г.                 ______________________

                                               (подпись заявителя)

Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    единовременного    денежного    поощрения   и  с  целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую    в  заявлении  и  других  представляемых  в  Департамент

образования,  культуры  и  спорта  Ненецкого  автономного  округа  (далее

- Департамент) документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в

течение  всего срока выплаты единовременного денежного поощрения, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  Департамент, в этом случае Департамент прекращает обработку

персональных  данных,  а  персональные  данные  подлежат  уничтожению  не

позднее  чем  через  3  года  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель  соглашается  с  тем,  что  указанные  выше персональные данные

являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" ____________ _______ г.                 ______________________

                                               (подпись заявителя)