Приложение 4. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ненецкого автономного округа от 20 ноября 2015 г. N 94-пг в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений",
утвержденному постановлением губернатора
Ненецкого автономного округа
от 10 июля 2015 г. N 65-пг

С изменениями и дополнениями от:

20 ноября 2015 г.

     Регистрационный номер _____________________ от "__" ________ 20__ г.

                        (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                     В Департамент здравоохранения, труда

                                     и социальной защиты населения

                                     Ненецкого автономного округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

        по обороту наркотических средств, психотропных веществ

      и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, или имя, фамилия (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес, с указанием почтового индекса:
6.	ОГРН (для юридического лица)/ (ОГРИП) (для индивидуального предпринимателя)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ___________________________ N ____________________________________ Адрес _________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ___________________________ N ____________________________________
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______________________ Адрес налоговой инспекции _______________ _______________________________________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)	_______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _______________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 N 1085)
12.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов:
13.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацами третьим и пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны. ______________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков) Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации ______________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков)
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата __________________________________ Номер _________________________________ Сумма _________________________________ Назначение платежа: ______________________________________________________________________________
15.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии
16.	Адрес электронной почты (при наличии)
17.	Форма получения лицензии	____ <*> на бумажном носителе лично ____ <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ____ <*> в форме электронного документа

     <*> Нужное указать

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О, руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени этого юридического лица/

                    индивидуального предпринимателя)

     "__" _________ 20__ г                          _____________________

                                                          (подпись)

                                         М.П.