Приложение 7. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ненецкого автономного округа от 20 ноября 2015 г. N 94-пг в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений",
утвержденному постановлением губернатора
Ненецкого автономного округа
от 10 июля 2015 г. N 65-пг

С изменениями и дополнениями от:

20 ноября 2015 г.

                                     в Департамент здравоохранения, труда

                                     и социальной защиты населения

                                     Ненецкого автономного округа

                                     Исх. N _____________________________

                                     от "___" ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении дубликата/копии лицензии

        на осуществление деятельности по обороту наркотических

            средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

               культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

            имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального

        предпринимателя / государственный регистрационный номер -

                       для юридического лица)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических  средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию   наркосодержащих   растений,    выданной   Департаментом

здравоохранения,   труда  и    социальной    защиты   населения Ненецкого

автономного округа

     Реквизиты документа, подтверждающего  уплату государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии ____________________________________

     Сумма ______________________________________________________________

     Назначение платежа _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(государственная пошлина за предоставление дубликата лицензии (указать на

                             какой вид деятельности)

     Номер и дата регистрации лицензии __________________________________

_________________________________________________________________________

 (руководитель юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

           или уполномоченного представителя юридического лица

                    (индивидуального предпринимателя)

     "__" _________ 20__ г.                       _______________________

                                                          подпись

                                      М.П.