Приложение 6. Заявление о прекращении действия лицензии по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ненецкого автономного округа от 20 ноября 2015 г. N 94-пг в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений",
утвержденному постановлением губернатора
Ненецкого автономного округа
от 10 июля 2015 г. N 65-пг

С изменениями и дополнениями от:

20 ноября 2015 г.

     Регистрационный номер _____________________ от "__" ________ 20__ г.

                        (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                     В Департамент здравоохранения, труда

                                     и социальной защиты населения

                                     Ненецкого автономного округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о прекращении действия лицензии

 по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                культивированию наркосодержащих растений.

     Регистрационный N ________________ лицензии от "__" ________ 20__ г.

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес с указанием почтового индекса:
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _________ N ______________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _________ N ______________
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ____________ ____________________________________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемый вид деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность	____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 N 1085)
12.	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты (при наличии)
16.	Форма получения лицензии	<*> на бумажном носителе лично <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа

     <*> Нужное указать

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О, руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени этого юридического лица/

                    индивидуального предпринимателя)

     "__" _________ 20__ г                          _____________________

                                                          (подпись)

                                         М.П.