Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ненецкого автономного округа от 20 ноября 2015 г. N 94-пг в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений",
утвержденному постановлением губернатора
Ненецкого автономного округа
от 10 июля 2015 г. N 65-пг

С изменениями и дополнениями от:

20 ноября 2015 г.

     Регистрационный номер _____________________ от "__" ________ 20__ г.

                        (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                     В Департамент здравоохранения, труда

                                     и социальной защиты населения

                                     Ненецкого автономного округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

      наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                культивированию наркосодержащих растений

     Регистрационный N _______________ лицензии от "__" ________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

     Регистрационный N _______________ лицензии от "__" ________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

     I. В связи с:

     ___<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     ___<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     ___<*>  изменением  наименования юридического лица/ имени, фамилии и

(в    случае  если  имеется)  отчества  индивидуального  предпринимателя,

изменением        реквизитов    документа,    удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя

     ___<*>    изменением    адреса    места    нахождения   юридического

лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя

     ___<*>  изменением  адреса  места  осуществления  юридическим лицом/

индивидуальным  предпринимателем  лицензируемого  вида  деятельности  при

фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Почтовый адрес с указанием почтового индекса:
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия ______ N _______________ Адрес ____________	Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N _________________ Адрес ______________
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/ единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________________ _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия __________ N _______________ Адрес __________________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия ______ N _______________ Адрес ____________	Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия ______ N _______________ Адрес ____________
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _____________________ Адрес налоговой инспекции ______________
12.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	______________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________________
13.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________ (Указать работы и услуги согласно прилоложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 N 1085)
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата _________________________ Номер _______________________ Сумма _______________________ Назначение платежа: ____________________ _______________________________________ (государственная пошлина за переоформление лицензии (указать вид деятельности)
15.	Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной почты
16.	Форма получения лицензии	____ <*> на бумажном носителе лично ____ <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ____ <*> в форме электронного документа

     II. В связи с:

     ___  <*>  изменением  адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности

     ___  <*>  изменением  перечня  выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии

     ___  <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     ___  <*>  прекращением  деятельности  выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

     ___  <*>  истечением  срока  действия  лицензии  (лицензий), на виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Почтовый адрес с указанием почтового индекса:
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе		Выдан ______________________________________ ____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия ___________ N ___________________
9.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		Код подразделения __________________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ ___________________________________________
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		Дата _________________________ Номер _______________________ Сумма _______________________ Назначение платежа: _________________________ ____________________________________________ (государственная пошлина за переоформление лицензии (указать вид деятельности)
11.	Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения лицензии		____ <*> на бумажном носителе лично ____ <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ____ <*> в форме электронного документа
13.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
13.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах) кторые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)		_____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___________________________________________ (Указать работы и услуги согласно прилоложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 N 1085)
13.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		Реквизиты документов:
13.3.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"		Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны. _____________________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
13.4.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений		Реквизиты сертификата:
14.	<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
14.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)		____________________________________________ (Указать работы и услуги согласно прилоложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 N 1085) _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
14.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)		Реквизиты документов:
14.3	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)		Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны. ____________________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
15.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
15.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________________________ (Указать работы и услуги согласно прилоложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 N 1085)
15.2	Дата фактического прекращения деятельности по адресу(ам) осуществления деятельности
16.	<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
16.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________________________ (Указать работы и услуги согласно прилоложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 N 1085)
16.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
17	<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
17.1	Выполняемые работы, (услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	Сведения о лицензиате: _______________________ _______________________		Новые сведения о лицензиате: ________________________ (Указать работы и услуги согласно прилоложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 N 1085) ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О, руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени этого юридического лица/

                    индивидуального предпринимателя)

     "__"_________ 20___ г                             __________________

                                                           (подпись)

                                    М.П.