Приложение. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 24 декабря 2013 г. N 483-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке и условиях предоставления
ежемесячной компенсационной денежной выплаты лицам, состоящим
на учёте в государственном бюджетном учреждении
здравоохранения Ненецкого автономного округа
"Ненецкая окружная больница", больным
сахарным диабетом и (или) онкологическими заболеваниями,
утверждённому постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 18 июля 2013 г. N 288-п

                                           Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                  _____________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                  от __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  домашний адрес ______________________

                                  _____________________________________

                                  паспорт: серия ________ номер _______

                                  _____________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                                  телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

С изменениями и дополнениями от:

24 декабря 2013 г., 20 января 2014 г.

     В  соответствии  со  статьёй 4.5 закона Ненецкого автономного округа

от  27.02.2009  N  13-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки

отдельных    категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов  местного

самоуправления    отдельными    государственными  полномочиями  Ненецкого

автономного   округа  по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

поддержки" прошу предоставить денежную выплату мне

_______________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

в сумме ___________ рублей. Денежную выплату прошу ____________________

_______________________________________________________________________

(перечислить на лицевой счёт в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_______________________________________________________________________

(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

         наименование организации федеральной почтовой связи)

______________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_______________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.    ___________________   _____________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   своё  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определённому кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежемесячных  социальных  выплат  и с целью статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых даётся

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше

целях.  Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а

также  в  течение  трёх  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путём  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"___" __________ 20___ г.    ___________________   _____________________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)