Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение 4
к Административному регламенту
Департамента природных ресурсов, экологии
и агропромышленного комплекса
Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешений на выбросы вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух"

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

                                   В Департамент природных

                                   ресурсов, экологии и агропромышленного

                                   комплекса Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче дубликата разрешения на выбросы вредных (загрязняющих)

                      веществ в атмосферный воздух

     Наименование Заявителя * ___________________________________________

                                  (наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

     Наименование предприятия, отдельной производственной территории* ___

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес * ________________________________________________

     Почтовый адрес * ___________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Государственный  регистрационный номер записи регистрации Заявителя,

подтверждающий  факт   внесения   сведений   о   Заявителе   в     Единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)*

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) * __________________

     Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________

     Просим Вас произвести выдачу дубликата разрешения на выбросы вредных

(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, в связи с __________________

________________________________________________

      (указывается причина переоформления)

     1) Опись прилагаемых материалов:

     2) 

(должность руководителя)		(подпись руководителя)		(расшифровка подписи)

М.П.

_______________

    * Поля, обязательные для заполнения.